Bestelgegevens
Domeinnaam:
 *
Nieuwe registratie     Domeinnaam verhuizing
  *
Pakket:
InternetPlan B (contractsduur: 36 maanden)
Prijs:
EUR 35,00 PER MAAND
 (Exclusief 19% BTW)
Domeinnaamhouder
Bedrijfsnaam:
 (Indien bedrijf)
Nummer KvK:
 (Indien bedrijf)
Regio KvK:
 (Indien bedrijf)
Titel:
 *
Voorletters:
 *
Naam:
 *
Adres:
 *
Postcode:
 * (1234 EF)
Woonplaats:
 * (Landelijke benaming)
Provincie:
 *
Land:
 *
Telefoon:
 * (012-34567890)
Fax:
 (012-34567890)
E-mail:
 *
Administratief contact
Naam:
 *
Telefoon:
 * (012-34567890)
E-mail:
 *
Technisch contact
Naam:
J.M.R. van Hurck
Telefoon:
0115-531288
E-mail:
domains@internetplan.nl
Betaalgegevens
Bankrekeningnummer:
 **
Girorekeningnummer:
 **
Naam rekeninghouder:
 *
Ik machtig InternetPlan om bovenstaand bedrag jaarlijks/maandelijks (naar gelang het gekozen pakket) automatisch af te schrijven van bovenstaand rekeningnummer tot wederopzegging conform de Algemene Voorwaarden.
Een handtekening is niet nodig. De aanvrager verklaart wel InternetPlan volledig te vrijwaren tegen aanspraken van derden in verband met dit verzoek.
Aanvrager verklaart zich akkoord met de Algemene Voorwaarden zoals vermeld op www.internetplan.nl.
* Verplichte velden.
** Eén van beide rekeningnummers invullen verplicht.